重构大数据：探索健康险 “治未病”新模式

5月以来，一系列国家大力支持商业健康险发展的政策频现。作为深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的“生力军”，商业健康保险发展已势如破竹。随着互联网和大数据时代的到来，特别是在“数字人生”和“数字医疗”的大背景下，健康险和寿险经营的基础环境也将发生根本性的变化，因此在机遇和挑战面前，“重构数据增强险企创新核心竞争力”、“依靠大数据运行提高效率和服务水平”、“探索"治未病"新模式”等成为业内共识。

    数据积累不足——

    掣肘商业健康险发展

    随着中国人慢性病、重病发病率的增加，很多家庭为支付医疗费用承受巨大经济压力。在全民健康保障体系中，商业健康保险不仅弥补了基本医疗保障范围的不足，还可满足不同收入人群、不同职业人群、不同风险人群多样化、多层次的医疗保障需要。

    近年来，我国商业健康保险发展成绩显著。2014年，我国商业健康保险保费收入1587亿元，同比增长高达41％。截至目前，保险行业已经推出商业健康保险产品2300多个，健康保险的服务功能也从基本医疗费用补偿，向预防、治疗、康复为一体的综合性健康管理转变。

    “但是，目前我国商业健康保险产品的创新能力不足，风险管理能力也有待提高。与此同时，受制于商业健康保险风险覆盖范围相对狭窄、保障方式相对单一、经营成本偏高等因素，多数保险公司的健康险业务经营处于亏损状态。”谈及我国商业健康保险的发展现状，中国保险学会会长姚庆海表示，商业健康险的经营主体在医疗健康管理产业链中能动性低，专业化的健康管理服务水平还有待提高。保险机构不仅难以共享公立医疗机构的诊疗信息，而且难以深入介入和参与人们的疾病诊疗与健康管理流程。健康保险数据平台不够健全且缺少数据积累，也要求商业健康保险对互联网、大数据、基因工程等科技的整合能力进一步加强。

    重构大数据——

    险企创新核心竞争力

    “实际上，购买健康险客户的根本诉求并不是要得到保险赔偿，保险公司应当在客户健康管理方面下工夫，让客户真实地感受到保险公司提供的不仅仅是保障承诺，更重要的是基于专业管理的个性化健康状态维护，可以提供从家庭、社区以及医院包括养老院和康复中心的全方位平台解决方案。”有保险专家对记者表示，保险业应该通过健康保险这一平台，集合并成为广大被保险人的“利益代理人”，利用大数据、物联网、基因工程和人工智能等前沿科技，形成一种倒逼机制，推动我国卫生和医疗体制改革，同时利用这些技术，探索全新的保险商业和服务模式。

    当前，在“互联网+商业健康保险”的发展模式下，移动互联、大数据、可穿戴设备、便携式检测设备等领域的新进展，都将推动对健康风险的事前预防、实时监控、实时响应和快速服务，商业健康保险的运行效率和服务水平有望得到革命性的提升。

    因此，解构和重构数据将成为未来保险公司创新的核心能力。这不仅需要保险公司建立跨学科的“科学团队”跟踪和研究新技术和新领域，尤其需要捕捉前沿领域的技术，并根据业务发展和提高效率的需要，构建全新的商业模式。

    运用大数据——

    “治未病”不再遥远

    《黄帝内经》中有句话：“圣人不治已病治未病”。对于保险业而言，从业务发展的角度看，需要将“治未病”作为经营重点，为客户提供高水平的健康管理服务。从自身经营的角度看，应当思考行业发展的“治未病”问题，未雨绸缪，探索新模式。

    应该说，大数据分析在保障产品设计及精算定价、理赔运营管理、医疗机构管理、市场和销售拓展等医疗保险经营的各个领域均有很大应用价值。日前新华保险（行情62.4 +1.58%，咨询）发布的2014年理赔数据报告，就用“数据事实”，深入剖析了客户理赔及疾病健康发生趋势，为客户提供了一份清晰的“治未病”蓝图。

    数据显示，2014年新华保险个险理赔累计给付26.49亿元，较2013年增长19.16％。其中重疾和特种疾病的增幅最为显著，分别为29.55％和166.98％。从理赔身故类数据看，占比前三位分别为恶性肿瘤、意外事故、心脑血管疾病。而在恶性肿瘤赔付种类中，乳腺恶性肿瘤的赔付占比最高，为17.67％；其次是甲状腺恶性肿瘤14.72％；再次是支气管和肺部恶性肿瘤11.43％。从重疾赔付金额看，61.40％的重疾保额在0-5万元，占比最高，仅1.69％客户重疾保额高于15万元。从赔付年龄看，40-49岁客户重疾赔付占比最大，为40.52％，出险客户中年龄在30-59岁的占比达86.93％，该年龄客户是家庭经济收入来源的主力。

    站在理赔角度，新华保险数据分析专家给出健康险投保建议：

    一要首选重疾。因重疾呈现年轻化趋势，且年龄小费率低，健康状况好，易标准承保，因此宜尽早投保。

    二要必备意外。在身故赔付中，意外事故占比15.95％，因此在计划保险保障时，务必配备意外险，尤其是风险较高的男性。

    三要保额充足。从理赔数据看，大多数客户的身故/重疾保额在10万元以下，保障功能体现不明显，建议重新检视自己的保单，通过产品组合的方式，提升保障额度。